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Jul 25, 2023

Leitfaden zur Krankenversicherung

Español Krank zu werden kann teuer sein. Selbst die Diagnose und Behandlung kleinerer Krankheiten und Verletzungen kann Tausende von Dollar kosten. Schwere Erkrankungen können ein Vielfaches kosten. Die Krankenversicherung hilft Ihnen

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Krank zu werden kann teuer sein. Selbst die Diagnose und Behandlung kleinerer Krankheiten und Verletzungen kann Tausende von Dollar kosten. Schwere Erkrankungen können ein Vielfaches kosten. Die Krankenversicherung hilft Ihnen dabei, die Pflege zu erhalten, die Sie benötigen, und schützt Sie und Ihre Familie finanziell, wenn Sie krank oder verletzt werden.

Sie können es erhalten über:

Eine Versicherung, die Sie durch Ihren Job oder einen Verein abschließen, wird als Gruppenversicherung bezeichnet. Um Versicherungsschutz zu erhalten, müssen Sie Mitglied der Gruppe sein. Die meisten Menschen sind durch ihre Arbeit krankenversichert, aber nicht alle Arbeitgeber bieten sie an.

Versicherungen, die Sie direkt bei einem Unternehmen oder auf dem Marktplatz kaufen, werden Einzelversicherungen genannt, da sie an Einzelpersonen und nicht an eine Gruppe verkauft werden. Eine Liste der Unternehmen und Health Maintenance Organizations (HMOs), die individuelle Krankenversicherungen in Texas verkaufen, finden Sie auf der Seite „Unternehmen, die Krankenversicherungen verkaufen“ auf unserer Website.

Um über den Marktplatz einzukaufen, besuchen Sie HealthCare.gov oder rufen Sie 800-318-2596 an.

Sie müssen die Zulassungsvoraussetzungen für staatliche Gesundheitsprogramme erfüllen. Weitere Informationen zu staatlichen Programmen finden Sie unter Benefits.gov.

Erfahren Sie mehr: Krankenversicherung: 5 Dinge, die Sie vielleicht nicht wissen | Beobachten Sie: Brauchen Sie plötzlich eine Krankenversicherung?

Sie können Ihre Familie in einen betrieblichen Krankenversicherungsplan einbeziehen. Wenn Sie bei einer Versicherungsgesellschaft oder auf dem Marktplatz kaufen, können Sie einen Plan abschließen, der auch Ihre Familie abdeckt.

Sie können Ihre unterhaltsberechtigten Kinder bis zu ihrem 26. Lebensjahr in Ihrem Plan behalten. Sie müssen nicht zu Hause leben, zur Schule gehen oder in Ihrer Steuererklärung als unterhaltsberechtigt geltend gemacht werden. Sie können verheiratete Kinder in Ihrem Plan behalten, deren Ehepartner oder Kinder jedoch nicht hinzufügen.

Wenn Sie unterhaltsberechtigte Enkelkinder haben, können Sie diese bis zum 25. Lebensjahr in Ihrem Plan behalten.

Der offene Anmeldezeitraum für Marktplatz- und Einzelpläne dauert jedes Jahr vom 1. November bis 15. Dezember. Zu anderen Zeiten können Sie nur dann kaufen, wenn Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren oder sich Ihr Leben verändert. Zu den Veränderungen im Leben zählen Dinge wie Heiraten oder Scheidung, die Geburt eines Kindes oder die Adoption eines Kindes.

Sie können sich für einen Arbeitskrankenversicherungsplan anmelden, wenn Sie zum ersten Mal eingestellt werden oder eine große Veränderung in Ihrem Leben bevorsteht. Sie haben 31 Tage Zeit, um zu entscheiden, ob Sie dem Plan beitreten möchten. Möglicherweise müssen Sie bis zu 90 Tage warten, bis Ihr Versicherungsschutz beginnt. Wenn Sie Ihrem Arbeitsplan beitreten, müssen Sie bis zum nächsten offenen Anmeldezeitraum warten, wenn Sie sich für einen Austritt oder eine Änderung Ihres Versicherungsschutzes entscheiden. Der offene Anmeldezeitraum für Arbeitspläne kann vom Marktplatzzeitraum abweichen.

Versicherungsunternehmen müssen an jeden verkaufen, der sich während der offenen Anmeldefrist bewirbt. Sie können Ihnen den Versicherungsschutz nicht verweigern oder Ihnen aufgrund einer Vorerkrankung oder Behinderung mehr in Rechnung stellen.

Die Kosten hängen von Ihren Umständen ab. Sie müssen Prämien und einen Teil der Kosten für Ihre Pflege bezahlen. Eine Prämie ist eine monatliche Gebühr, die Sie zahlen, um versichert zu sein. Um Ihre Prämie festzulegen, berücksichtigen Versicherungsunternehmen Folgendes:

Sie berücksichtigen möglicherweise nicht Ihr Geschlecht oder gesundheitliche Faktoren, einschließlich Ihrer Krankengeschichte oder ob Sie eine Behinderung haben.

Die Prämien für Einzeltarife sind für ein Jahr gebunden. Bei der Erneuerung des Plans steigen die Tarife in der Regel an, um Ihrem Alter und höheren Gesundheitskosten Rechnung zu tragen. Das Bundesgesetz verpflichtet Unternehmen, Tariferhöhungen von 10 % oder mehr zu rechtfertigen. Weitere Informationen finden Sie auf der Rate Review-Seite von HealthCare.gov.

Wenn Sie am Arbeitsplatz eine Krankenversicherung abschließen, berechnet die Versicherungsgesellschaft die Prämien für die gesamte Gruppe. Wenn Sie Tabak konsumieren, müssen Sie möglicherweise mehr bezahlen. Ihr Arbeitgeber übernimmt möglicherweise alle oder einen Teil Ihrer Prämien. Wenn Sie Ihre Familie in Ihre Krankenversicherung einbeziehen, zahlt Ihr Arbeitgeber in der Regel keine Prämien.

Steuergutschriften sind Beträge, die von Ihren Steuerschulden abgezogen werden. Mit dieser Ersparnis können Sie Ihre Krankenkassenprämien bezahlen. Um eine Steuergutschrift zu erhalten, müssen Sie über den Bundesmarktplatz einkaufen. Ihr Einkommen muss zwischen 100 % und 400 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze liegen.

Sie können keine Steuergutschrift erhalten, wenn Ihr Arbeitgeber eine erschwingliche Krankenversicherung anbietet oder Ihr Einkommen unter der Armutsgrenze liegt.

Weitere Informationen zu Steuergutschriften finden Sie auf der Seite „Geld sparen bei der Krankenversicherung“ von HealthCare.gov.

Bei allen Krankenversicherungen müssen Sie einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung übernehmen. Dies nennt man Kostenteilung. Zusätzlich zu den Prämien müssen Sie in der Regel einen Selbstbehalt sowie Zuzahlungen und Mitversicherungen leisten.

Das Bundesgesetz legt Grenzen für den Betrag fest, den Sie in einem Planjahr aus eigener Tasche zahlen. Bei einigen Plänen sind die Selbstbeteiligungsgrenzen niedriger. Sobald Sie das Limit erreicht haben, müssen Sie für den Rest des Planjahres keine Zuzahlungen oder Mitversicherungen leisten. Allerdings müssen Sie weiterhin Prämien zahlen. Ein Planjahr ist der Zeitraum von 12 Monaten ab dem Datum, an dem Ihr Versicherungsschutz begann. Wenn Ihr Versicherungsschutz beispielsweise am 1. September begann, dauert Ihr Planjahr bis zum 31. August.

Erfahren Sie mehr: So sparen Sie beim Arzt Geld | Pflegemöglichkeiten und Kosten

In Texas gibt es vier Arten von großen Krankenversicherungen. Große Krankenkassen decken ein breites Spektrum an Gesundheitsleistungen ab. Die vier Typen sind:

Bei allen vier Typen handelt es sich um Managed-Care-Pläne. Das bedeutet, dass sie Verträge mit Ärzten und anderen Gesundheitsdienstleistern abschließen, um ihre Mitglieder zu ermäßigten Konditionen zu behandeln. Diese Anbieter bilden das Netzwerk eines Plans. Managed-Care-Pläne schränken Ihre Auswahl an Ärzten ein oder ermutigen Sie, Ärzte in deren Netzwerken in Anspruch zu nehmen. Im Gegenzug zahlen Sie weniger für Ihre Pflege. Die Pläne unterscheiden sich darin, inwieweit Sie Ärzte außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen können und ob Sie einen Arzt benötigen, der Ihre Pflege überwacht.

Sie müssen Anbieter im HMO-Netzwerk nutzen. Wenn Sie dies nicht tun, müssen Sie möglicherweise die gesamten Kosten für Ihre Pflege selbst tragen. Es gibt Ausnahmen für Notfälle und wenn Sie Pflege benötigen, die im Netz nicht verfügbar ist.

Sie müssen einen Arzt wählen, der Ihre Gesundheitsfürsorge überwacht. Dieser Arzt wird Ihr Hausarzt genannt. Normalerweise benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt, um einen Facharzt aufzusuchen. Frauen benötigen keine Überweisung, um zu einem Gynäkologen/Gynäkologen zu gehen, wenn der Arzt zum HMO-Netzwerk gehört. Unter bestimmten Umständen können Sie einen Facharzt als Ihren Hausarzt beauftragen. Dazu müssen Sie an einer anhaltenden, behindernden oder lebensbedrohlichen Erkrankung leiden.

Sie müssen Anbieter im Netzwerk nutzen. Wenn Sie dies nicht tun, müssen Sie möglicherweise die vollen Kosten für Ihre Pflege bezahlen. Es gibt Ausnahmen für Notfälle und wenn Sie Pflege benötigen, die im Netz nicht verfügbar ist.

Für EPA-Pläne ist in der Regel kein Hausarzt erforderlich. Sie benötigen auch keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

Sie können zu jedem Arzt Ihrer Wahl gehen, aber Ihre Selbstbeteiligungskosten werden geringer sein, wenn Sie Ärzte im Netzwerk des PPO in Anspruch nehmen. Sie müssen sich nicht für einen Hausarzt entscheiden und benötigen keine Überweisung, um einen Facharzt aufzusuchen.

Wie bei PPO-Plänen können Sie auch bei Point-of-Service-Plänen zu jedem Arzt Ihrer Wahl gehen. Ihre Selbstbeteiligung wird jedoch geringer sein, wenn Sie Ärzte aus dem Netzwerk des Tarifs in Anspruch nehmen. In der Regel müssen Sie einen Hausarzt aufsuchen und sich an Spezialisten überweisen lassen. Frauen benötigen keine Überweisung, um einen Frauenarzt aufzusuchen.

Diese Arten von Krankenversicherungen bieten nur einen begrenzten Versicherungsschutz. Unternehmen, die sie verkaufen, können Ihnen den Versicherungsschutz verweigern oder Ihnen mehr in Rechnung stellen, wenn Sie bereits an einer Krankheit leiden. Sie begrenzen in der Regel auch den Betrag, den sie für Ihre Pflege zahlen.

Erfahren Sie mehr: Alternative Gesundheitspläne

Der Versicherungsschutz variiert je nach Tarif. Die Versicherungsanforderungen unterscheiden sich zwischen Tarifen, die Sie am Arbeitsplatz abschließen, und denen, die Sie direkt bei einer Versicherungsgesellschaft abschließen. Auch bei den Plänen, die Sie am Arbeitsplatz erhalten, sind die Anforderungen unterschiedlich, je nachdem, ob Sie für einen kleinen oder einen großen Arbeitgeber arbeiten. Wenn Sie danach fragen, muss Ihr Plan Ihnen eine Zusammenfassung der Leistungen und Deckungen enthalten.

Das Bundesgesetz schreibt vor, dass private und kleine Arbeitgeberpläne zehn Arten von Gesundheitsleistungen abdecken, die als wesentliche Gesundheitsleistungen bezeichnet werden. Darüber hinaus verlangt Texas, dass einige Pläne bestimmte gesundheitliche Vorteile beinhalten. Einige Pläne umfassen möglicherweise weitere Dienstleistungen, wie z. B. Zahn- und Sehhilfe für Erwachsene sowie Programme zur Gewichtskontrolle.

Erfahren Sie mehr: So erhalten Sie Hilfe bei einem psychischen Problem | Anschauen: So erhalten Sie Hilfe bei einem psychischen Problem

Das Bundesgesetz schreibt vor, dass Krankenversicherungen viele vorbeugende Leistungen abdecken, die für Sie kostenlos sind. Möglicherweise können Sie kostenlose Kontrolluntersuchungen, Blutdruck- und Diabetestests, Verhütungsmittel, Mammographien, Krebsvorsorgeuntersuchungen und Grippeschutzimpfungen in Anspruch nehmen. Besuchen Sie die Seite „Präventive Gesundheitsdienste“ von HealthCare.gov, um die vollständige Liste der kostenlosen Dienste anzuzeigen. Um die kostenlosen Dienste in Anspruch zu nehmen, müssen Sie zu einem Arzt in Ihrem Netzwerk gehen.

Bei den meisten Plänen müssen Sie vor einigen abgedeckten Leistungen eine Genehmigung einholen. Beispielsweise benötigen Sie möglicherweise eine Genehmigung, bevor Sie sich einer Operation unterziehen oder ins Krankenhaus gehen. Prüfen Sie anhand Ihres Plans, ob Sie eine Genehmigung benötigen. Wenn Sie keine Genehmigung erhalten, zahlt sich der Plan möglicherweise nicht aus.

Wenn Sie mit einer Entscheidung Ihres Gesundheitsplans nicht einverstanden sind, haben Sie mehrere Möglichkeiten. Sie können gegen eine Entscheidung Berufung einlegen, eine Beschwerde einreichen oder eine externe Überprüfung Ihres Falles beantragen.

Weitere Informationen zu Einsprüchen und externen Überprüfungen finden Sie auf unserer Seite So legen Sie Einspruch ein oder beantragen eine externe Überprüfung.

Erfahren Sie mehr: Eine Erklärung der Vorteile verstehen

Wir können Ihnen bei Problemen mit Versicherungsgesellschaften und Krankenversicherungen sowie den von uns regulierten Personen helfen. Wir regulieren die meisten Krankenversicherungen nicht.

Um zu erfahren, ob wir Ihnen bei einer Krankenversicherungsbeschwerde helfen können, besuchen Sie unsere Seite So reichen Sie eine Krankenversicherungsbeschwerde ein.

Patienten erhalten überraschende Arztrechnungen, wenn sie unwissentlich eine Behandlung außerhalb des Netzwerks ihrer Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Beispielsweise werden Sie wahrscheinlich einen Chirurgen aus dem Netzwerk Ihres Plans auswählen. Möglicherweise werden Sie jedoch nicht aufgefordert, den Anästhesisten auszuwählen. Wenn der Anästhesist nicht zum Netzwerk Ihrer Krankenversicherung gehört, erhalten Sie eine Überraschungsrechnung.

Dies wird auch als „Saldoabrechnung“ bezeichnet. Landes- und Bundesgesetze schützen Sie vor überraschenden Arztrechnungen. Auf unserer Seite „Wie Verbraucher vor überraschenden Arztrechnungen geschützt werden“ erfahren Sie, welche Rechnungen durch die Gesetze zu überraschenden Rechnungen abgedeckt sind

Weitere Informationen dazu, wie Sie Hilfe bei einer überraschenden Rechnung erhalten, finden Sie auf unserer Seite „So erhalten Sie Hilfe bei einer überraschenden Arztrechnung“.

Unternehmen können Ihrer Pflege keine Dollargrenzen auferlegen.Versicherungsgesellschaften können die Zahlung Ihrer Ansprüche nicht einstellen, nur weil sie bereits einen bestimmten Betrag für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlt haben.

Ihre Police kann nicht widerrufen werden. Versicherungsgesellschaften können Ihre Police nicht widerrufen, wenn Sie bei Ihrem Versicherungsantrag unbeabsichtigt einen Fehler gemacht haben. Unternehmen können nur dann von einer Police zurücktreten, wenn Sie Betrug begehen oder bei Ihrem Antrag gelogen haben. „Rücktritt“ bedeutet, dass Sie eine Police zum Anfangsdatum zurück kündigen, als ob Sie nie Versicherungsschutz gehabt hätten.

Verlängerungen des Versicherungsschutzes sind garantiert. Die meisten individuellen Krankenversicherungen sind garantiert verlängerbar. Das bedeutet, dass Ihre Versicherung Ihre Police nicht kündigen kann, wenn Sie krank werden.

Pläne müssen über ausreichende Netzwerke verfügen. Nach texanischem Recht müssen HMOs, PPOs und EPOs abgedeckte Dienste innerhalb einer bestimmten Entfernung von Ihrem Zuhause oder Büro verfügbar machen. Gesundheitspläne müssen außerdem:

Arbeitgeber müssen jedes Jahr über eine offene Anmeldefrist verfügen. Wenn Ihr Arbeitgeber einen Krankenversicherungsplan anbietet, muss der Arbeitgeber jedes Jahr über eine offene Anmeldefrist von 31 Tagen verfügen. Sie können diesen Zeitraum nutzen, um dem Plan beizutreten, sofern Sie dies noch nicht getan haben. Sie können damit auch Ihren Versicherungsschutz kündigen oder ändern.

Nutzen Sie unseren Einkaufsratgeber für Krankenversicherungen, um intelligent für die Krankenversicherung einzukaufen.

Garantieverbände zahlen Ansprüche für lizenzierte Versicherungsunternehmen, die pleitegehen. Für verschiedene Versicherungssparten gibt es eigene Garantieverbände. Die Texas Life and Health Insurance Guaranty Association zahlt Ansprüche aus der Krankenversicherung. Ansprüche werden bis zu einer gesetzlich festgelegten Dollargrenze beglichen.

Ansprüche für HMOs und einige andere Arten von Plänen werden nicht bezahlt. Wenn eine HMO ihre Ansprüche nicht begleichen kann, kann der Versicherungskommissar die Mitglieder der HMO einer anderen HMO in der Umgebung zuordnen.

Versicherungsunternehmen können beschließen, das Angebot eines Plans einzustellen. Wenn Ihr Unternehmen Ihren Plan aufgibt, muss es Ihnen einen anderen Plan anbieten, den es verkauft. Wenn keine anderen Tarife verkauft werden, müssen Sie nach einer neuen Versicherung suchen.

Normalerweise können Sie Ihren Versicherungsschutz vorübergehend im Rahmen von COBRA (dem Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) fortsetzen.

Erfahren Sie mehr: Brauchen Sie eine Krankenversicherung? So finden Sie jetzt einen neuen Krankenversicherungsplan.

COBRA ist ein Bundesgesetz, das es Arbeitnehmern ermöglicht, ihre Krankenversicherung für einen bestimmten Zeitraum fortzusetzen, nachdem sie ihren Arbeitsplatz verlassen haben. Sie gilt für die Absicherung durch Arbeitgeber mit 20 oder mehr Arbeitnehmern. Sie gilt nicht für Pläne, die von der Bundesregierung oder einigen kirchlichen Gruppen angeboten werden.

Sie können COBRA-Deckung erhalten, wenn:

Wenn Ihre Familie an Ihrem Krankenversicherungsplan teilnahm, können Sie ihren Versicherungsschutz im Rahmen von COBRA fortsetzen. Ihr Ehepartner und Ihre Kinder können ihren Versicherungsschutz auch dann fortsetzen, wenn Sie Medicare beziehen, Sie und Ihr Ehepartner sich scheiden lassen oder Sie sterben. Sie müssen seit einem Jahr in Ihrem Plan sein oder jünger als 1 Jahr sein. Ihr Versicherungsschutz endet, wenn sie einen anderen Versicherungsschutz abschließen, die Prämien nicht zahlen oder Ihr Arbeitgeber keine Krankenversicherung mehr anbietet.

Nachdem Sie Ihren Job verlassen haben, haben Sie 60 Tage Zeit, um zu entscheiden, ob Sie COBRA wollen. Sie müssen Ihrem Arbeitgeber Ihren Wunsch schriftlich mitteilen. Wenn Sie Ihren COBRA-Versicherungsschutz fortsetzen, müssen Sie die Prämien selbst bezahlen. Ihr Arbeitgeber muss keine Ihrer Prämien zahlen.

Ihr COBRA-Schutz entspricht dem Versicherungsschutz, den Sie mit dem Plan Ihres Arbeitgebers hatten. Wenn Sie den HMO-Versicherungsschutz beibehalten und aus dem Versorgungsgebiet ausziehen, übernimmt die HMO nur die Kosten für die Notfallversorgung. Der COBRA-Schutz endet, wenn Ihr Arbeitgeber keine Krankenversicherung mehr anbietet.

Für weitere Informationen zu COBRA rufen Sie die Employee Benefits Security Administration unter 866-444-EBSA (3272) an.

Nach texanischem Recht müssen einige Gruppenpläne Ihren Versicherungsschutz noch sechs Monate nach Ende des COBRA-Versicherungsschutzes aufrechterhalten. Ihr Plan muss den texanischen Versicherungsgesetzen unterliegen. Die staatliche Fortführung gilt nicht für selbstfinanzierte Pläne, da der Staat sie nicht reguliert.

Mit der Statusfortführung behalten Sie Ihren Versicherungsschutz auch dann bei, wenn Sie COBRA nicht erhalten können. Wenn Sie keinen Anspruch auf COBRA haben, können Sie Ihren Versicherungsschutz mit staatlicher Fortsetzung neun Monate lang nach Beendigung Ihres Arbeitsverhältnisses fortsetzen. Um eine Fortsetzung des Staates zu erhalten, müssen Sie in den drei Monaten vor Beendigung Ihres Arbeitsverhältnisses versichert gewesen sein.

Normalerweise können Sie Ihren Status nicht fortsetzen, wenn Sie entlassen wurden.

Ihr Arbeitgeber muss Sie innerhalb von 30 Tagen nach Beendigung Ihres Arbeitsverhältnisses über die Fortsetzung des Versicherungsschutzes informieren.

Diese Programme bieten Gesundheitsdienstleistungen an. Einige Dienste können kostenlos oder kostengünstig sein.